ALLEGATO 1 – MODULO PER IL CENSIMENTO DELLE SOCIETA’ CHE SVOLGONO

ATTIVITA’ NELLE CATEGORIE DI BASE: Piccoli Amici e/o Pulcini e/o Esordienti

FEDERAZIONE ITALIANA GIUOCO CALCIO – SETTORE GIOVANILE E SCOLASTICO

STAGIONE SPORTIVA 2015/2016

COM. REGIONALE BASILICATA ____ DELEGAZIONE PROV.LE/DISTRETTUALE ___________

Nome Società _______

Anno affiliazione FIGC __

Lega, Settore e/o Divisione di appartenenza: LNP

LegaPRO

LND

SGS

Calcio a 5

Calcio Femminile

Indirizzo E-mail

Cap:

Città

Provincia

Tel.

- Fax sede ____

LA SOCIETA’ È ANCHE C.A.S. DALL’ANNO

N° CODICE CONI ____

(SE SÌ, ALLEGARE MODELLO RICONFERMA CAS)

Presidente

SCUOLA CALCIO : Dirigente Responsabile

Tel.

Orario di reperibilità_________

Tecnico Responsabile

Segretario

Tel. ____ _Orario di reperibilità ____

Tel. ______ Orario di reperibilità ____

NOMINATIVI DEGLI ISTRUTTORI RESPONSABILI DELLE SEGUENTI CATEGORIE:

1 All. I Cat. - 2 All. II Cat. - 3 All. III Cat. - 4 All. Base - 5 All. Calcio a 5 – 6 Istr. Giovani Calciatori - 7 Istruttori CONI FIGC - 8 ISEF - 9 Istr. non in possesso di qualifica del S.T. FIGC

Nel caso in cui il Tecnico rientri in più qualifiche, sopra riportate, barrare tutte le caselle interessate

Squadre Giovanissimi reg.li

Squadre Allievi reg.li

prov.li

prov.li

n. giocatori reg.li

n. giocatori reg.li

n. giocatori prov.li

n. giocatori prov.li

n. giocatrici

n. giocatrici

__

___

Ha stipulato una convenzione con un Istituto Scolastico

SI NO se si quale

Medico__________________ Numero dell’ordine dei Medici __________________ Tessera S.T. FIGC N. ___________________

Psicologo_____________________ Numero dell’ordine degli Psicologi ______________

N. bambini 6-8 anni _____ N. bambini 8-10 anni _______ N. bambini 10-12 anni ________ Tot. Bambini _______

N. bambine 6-8 anni _____ N. bambine 8-10 anni ______ N. bambine 10-12 anni ______ Tot. Bambine _______

Quota d’iscrizione € ________________Quota mensile € ______________ n. mesi ___________Totale annuo € ________

La quota prevede abbigliamento sportivo I	se la risposta è positiva indicare appresso quali capi di abbigliamento:

______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Strutture ed attrezzature a disposizione

Sede dell’impianto sportivo _________ Indirizzo __________________________ telefono ___________

Impianto di proprietà SI NO

impianto in affitto SI NO

impianto gratuito SI NO

Campo regolamentare SI NO

campo misure ridotte SI NO

struttura al coperto

SI NO

spogliatoi n.

servizi igienici

docce n.

sala medica

SI NO

porte ridotte

(4 x2 m.) n.

(5x2 m.) n.

(6x2 m.) n.

Presenza del medico durante l’attività

SI NO

(4x2 m. bifronte) n. ____

(3x2 m.) n. ____ porte ridotte altre misure

dimensioni

palloni (n.4)______

(n.3)

______

Altro:

Il Presidente della Società, dichiara veritieri i dati sopra forniti e conferma la partecipazione alle seguenti attività previste

dalla F.I.G.C. per la corrente stagione sportiva:

“Piccoli Amici”

“Pulcini”

“Esordienti”

“Fun Football”

“Sei Bravo… a Scuola di Calcio”

“Giovanissimi”

“Allievi”

Si impegna, inoltre, alla diffusione ed alla consegna della “Carta dei Diritti dei Bambini e dei Doveri degli Adulti”

................................................…...

data

......................................................................................................

timbro della Società e firma del Presidente

IL PRESENTE MODELLO HA VALIDITÀ SOLO SE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE

SPAZIO A CURA DEL COORDINATORE FEDERALE REGIONALE SGS (da non compilare):

Valutati gli aspetti tecnico/organizzativi e didattici della Società, si propone l’assegnazione della seguente tipologia:

Scuola di Calcio Qualificata

Scuola di Calcio a 5 Qualificata

Scuola di Calcio

Scuola di Calcio a 5

Centro Calcistico di Base

Centro di Base di Calcio a 5

Per i seguenti motivi.…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Il Coordinatore Federale Regionale SGS

Categoria	Nome e cognome	Qualifica	N. matricola

Settore Tecnico	Giorni ed orario di

allenamento
Piccoli Amici
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Pulcini
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Esordienti
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Giovanissimi
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Allievi
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Altri tecnici operanti
1	2	3	4	5	6	7	8	9
nelle categorie di base
1	2	3	4	5	6	7	8	9
(indicare la categoria)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	2	3	4	5	6	7	8	9

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2015-10-07

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